Mortalidad y reingreso hospitalario de pacientes con enfermedad coronaria en un seguimiento a cinco años / Mortality and hospital readmission of patients with coronary artery disease in a 5-year follow-up

Resumen: Antecedentes: diversas investigaciones han mostrado que la prevención secundaria en pacientes portadores de cardiopatía isquémica puede influir de manera beneficiosa en la morbimortalidad cardiovascular. Los diferentes estudios reportan resultados que varían en un amplio rango según los objetivos planteados y no contamos con datos al respecto en nuestro medio. En nuestra institución se lleva a cabo un programa de prevención secundaria que incluye a todos los pacientes ingresados por patología coronaria. Objetivo: determinar las tasas de reinternación y mortalidad poshospitalaria en pacientes con enfermedad coronaria isquémica participantes de un programa de prevención secundaria y explorar sus causas. Métodos: se realizó un estudio observacional y prospectivo sobre la incidencia de readmisiones hospitalarias y muertes ocurridas posinternación de una cohorte de pacientes coronarios, analizando la historia clínica informatizada y el seguimiento telefónico de todos los pacientes, que se realizó por un tiempo promedio de 4,8 años. Se establecieron sus causas y los datos procesados se expresaron en porcentajes, mientras que las diferencias de tasas se analizaron mediante el test de chi cuadrado o prueba t, según correspondiera. Resultados: se incluyeron 1.375 pacientes consecutivos con cardiopatía isquémica, edad 68,1 ± 10,0 años (37-80), sexo masculino 72,5%. El síndrome coronario agudo fue la causa de internación inicial en el 71,0% de los casos. Se perdió el seguimiento de 74 pacientes. De los 1.301 pacientes restantes, al cabo del período de seguimiento, 616 (47,3%) fueron reinternados. Se registraron 1.226 nuevos ingresos hospitalarios, siendo la causa un nuevo episodio coronario en 361 (29,4%) de los cuáles 144 (39,9%), recibieron una nueva angioplastia transluminal coronaria y 62 (17,2%) cirugía de revascularización miocárdica (p>0,001). Se destaca que el 79,2% del total de pacientes estuvo libre de nuevos eventos coronarios en todo el período y fueron muy escasas las reinternaciones por nuevas obstrucciones coronarias en el primer año posalta (2,8%). Hubo un total de 107 muertes (7,8% de 1.371 pacientes con datos de mortalidad disponibles), de las cuales 74 fueron de origen cardiovascular (5,4% del total de pacientes) y la mayoría, 45 (60,8%) se produjeron dentro del primer año, p<0,001 vs muerte >1 año. Las causas predominantes de las muertes fueron: muerte súbita (26,2%), infarto agudo de miocardio (22,4%) e insuficiencia cardíaca (13,1%). Conclusiones: en esta serie consecutiva y no seleccionada de pacientes internados por patología coronaria e ingresados a un programa de prevención secundaria se observaron tasas de reingreso similares a otras publicadas y una mortalidad entre las más bajas reportadas en la literatura. La mayoría de las reinternaciones y muertes sobrevinieron como consecuencia de un evento isquémico, siendo baja la tasa de mortalidad por insuficiencia cardíaca. Es posible que el programa de prevención cardiovascular haya tenido impacto en los resultados observados.

Summary: Background: different research has shown that secondary prevention in coronary artery disease patients may beneficially influence on cardiovascular morbidity and mortality. Diverse studies report different results, varying over a wide range according to the objectives and there are no data about our environment. At our institution, a secondary prevention program that includes all patients admitted for a coronary disease takes place. Purpose: to determine the rehospitalization and post-hospital mortality rates in patients with coronary disease participating in a secondary prevention program and to explore their causes. Methods: an observational and prospective study about the incidence of hospital readmissions and deaths in a cohort of post-hospital coronary patients was performed by analyzing the computerized clinical history and telephone follow-up of all patients, which was performed for a mean time of 4.8 years. Their causes were established, and processed data are expressed as percentages, while the rate differences were analyzed using the chi test or t test as appropriate. Results: one thousand three hundred and seventy-five consecutive ischemic heart disease patients were included, age 68.1 ± 10.0 years (37-80), 72.5% male. Acute coronary syndrome was the cause of hospitalization in 71.0% of cases. The follow-up of 74 patients was lost. Of the remaining 1.301 patients, at the end of the follow-up period, 616 (47.3%) patients were readmitted. There were 1.226 new hospital readmissions, due to a new coronary episode in 361 (29.4%) of which 144 (39.9%) received a new coronary transluminal angioplasty and 62 (17.2%) myocardial revascularization surgery (p> 0.001). The highlight was that 79.2% of the total number of patients was free of new coronary events throughout the whole period and coronary readmissions were very scarce in the first year after hospital discharge (2.8%). Regarding the deaths, there were 107 (7.8% of 1.371 patients with available mortality data), of which 74 were cardiovascular origin (5.4%) and the majority, 45 (60.8%) occurred within the first year (p<0.001 vs. death >1 year). Sudden death (26.2%), acute myocardial infarction (22.4%) and heart failure (13.1%) were predominant causes. Conclusions: in this consecutive and unselected series of patients hospitalized for coronary disease included in a secondary prevention program, readmission rates were similar to those published and mortality was among the lowest reported in the literature. Most readmissions and deaths occurred due to an ischemic event, and the mortality rate due to heart failure was low. It is possible that the cardiovascular prevention program has had an impact on the observed results.

Prescripción de estatinas, adherencia y nivel de lípidos dos años después de una hospitalización por enfermedad coronaria / Prescription of statins, adherence and lipid level two years after hospitalization for coronary disease

Antecedentes: los pacientes que padecen enfermedad coronaria deberían recibir un tratamiento de alta intensidad con estatinas. Si bien estos fármacos se prescriben a la casi totalidad de ellos, las dosis indicadas, la adherencia y los niveles de lípidos obtenidos son muy dispares. Objetivo: realizar un relevamiento del tratamiento con estatinas en un grupo de pacientes coronarios de nuestra institución, conocer dosis prescritas, cumplimiento y resultados del perfil lipídico en un seguimiento a dos años. Material y método: se realiza un análisis retrospectivo de pacientes 80 años hospitalizados en forma consecutiva por enfermedad coronaria incluidos en un programa de prevención secundaria entre el 1/8/2009 y el 31/7/2012. El cumplimiento con la medicación se obtuvo por entrevista telefónica. Los niveles de lípidos surgen del primer lipidograma luego del alta y el último realizado en el período de seguimiento. Los resultados se analizaron mediante prueba de chi cuadrado o prueba t, según correspondiera. Resultados: de un total de 1.375 pacientes hospitalizados en el período, se incluyeron 1.208. El seguimiento promedio fue de 2,1 años. Sexo masculino 71,3%. La edad promedio fue de 68,6 ± 10,2 años, en hombres 66,9 ± 10,1 años y en mujeres 72,9 ± 9,0 años. El 98,6% recibía una estatina al momento del alta y el 89,8% la tomaba dos años después. El 73,2% reportó buena adherencia; 16,6% adherencia parcial, y 10,2% fueron no adherentes. La dosis promedio de estatina inicial fue de 17,3 mg/día de atorvastatina (o equivalente) y de 17,5 mg/día en el seguimiento (p=0,66). Los valores promedio de colesterol total (Col T) en la población fueron de 164,3 ± 39,1 mg/dl al inicio y 158,6 ± 36,4 a los dos años (p=0,004), mientras que los de LDL-colesterol (LDL-C) fueron 89,3 ± 31,2 y 83,3 ± 34,7 respectivamente (p=0,005). El 36,7 % de los pacientes obtuvo un valor de LDL-C <70 mg/dl, mientras que en el 75,0% fue <100 mg/dl. Conclusiones: la prescripción de estatinas se realizó en la casi totalidad de los pacientes y dos años después la tomaban casi el 90% de los mismos, la dosis promedio fue de rango moderado y no varió en el seguimiento. Casi tres de cada cuatro pacientes reportaron buena adherencia. Los niveles de Col T y LDL-C de la población mejoraron en forma leve pero significativa a los dos años. Más de un tercio de los pacientes obtuvo LDL-C <70 mg/dl.

Background: coronary artery disease patients should receive high intensity treatment with statins. While these drugs are prescribed to almost all of them, the doses, adherence and obtained lipid levels are quite different. Objectives: to survey statin therapy in a group of coronary patients in our institution, meet prescribed doses, compliance and lipid profile results of a 2 years follow-up. Methods: a retrospective analysis of patients 80 years consecutively hospitalized for coronary disease and included in a secondary prevention program, between 08/01/2009 and 07/31/2012 was performed. Medication compliance was obtained by telephone interview. Lipid levels were obtained from the first lipid profile after patient discharge and the last registered in the follow-up period. Results were analyzed by chi² test or t test as appropriate. Results: from a total of 1375 patients hospitalized in the period, 1208 were included. Mean follow-up was 2,1 years. 71,3% male. The mean age was 68,6 ± 10,2 years, men 66,9 ± 10,1 years, women 72,9 ± 9,0 years. 98,6% of patients received a statin after discharge and 89,8% took it two years later. Initial statin mean dose was 17,3 mg/day of atorvastatin (or equivalent) and 17,5 mg/day at the follow-up (p = 0,66). Total cholesterol (Col T) average values in the population were 164,3 ± 39,1 mg/dl at baseline and 158,6 ± 36,4 after two years (p= 0,004), while LDL-cholesterol (LDL-C) were 89,3 ± 31,2 and 83,3 ± 34,7 respectively (p= 0,005). In 36,7 % of patients LDL-C was <70 mg/dl, while in 75 % it was <100 mg/dl. Conclusions: the prescription of statins was performed in almost all patients and two years later was taken by almost 90% of them, the average dose was on moderate range and was unchanged in the follow-up. Nearly three of every four patients reported good compliance. Col-T and LDL-C population levels improved slight but significantly after two years. More than a third of patients achieved LDL-C <70 mg/dl.

Prevalencia, presentación y manejo antitrombótico de la fibrilación auricular en la consulta cardiológica ambulatoria / Prevalence, presentation and antithrombotic management of atrial fibrillation in outpatient cardiology clinic

Antecedentes: la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la clínica. Existen pocos datos en nuestro medio sobre la prevalencia, modo de presentación, perfil de riesgo tromboembólico y tratamiento antitrombótico de los pacientes con FA asistidos en la consulta cardiológica general ambulatoria. Método: se identificaron los casos de FA entre las consultas ambulatorias programadas consecutivas en 30 días (junio-julio de 2015) de diez cardiólogos a través de la historia clínica electrónica. Se estudiaron factores demográficos, score de riesgo tromboembólico, tipo de FA y utilización de medicación antitrombótica. Las variables cualitativas se analizaron mediante test exacto de Fisher y las cuantitativas mediante test t de Student o Mann-Whitney, según correspondiera. Resultados: entre 1.875 consultas analizadas, tenían registros de FA 282 (15%), correspondientes a 272 pacientes. La edad de los que tenían FA fue 78,4 ± 8,3 años, mientras que fue 68,3 ± 14 años en el resto (p<0,001). En el sexo masculino tenían FA 136 de 810 consultas (16,7%) y en el sexo femenino en 136 de 1.065 consultas (12,7%) (p=0,0171). En los 257 pacientes con FA no valvular el score CHA2DS2-VASc promedio fue 3,8 ± 1,4, mientras que el 95,3 % tenía un score ³2. El 70,2% tenía FA permanente/persistente y 29,8% la forma paroxística. En FA permanente/persistente la edad media fue 79,2 ± 7,9 años y en FA paroxística fue 76,5 ± 9 años (p=0,0207), el score CHA2DS2-VASc promedio fue 3,9 ± 1,3 y 3,5 ± 1,6 (p=0,0099) respectivamente. Recibían algún tratamiento antitrombótico 252 (92,6%), un anticoagulante oral (ACO) 207 (76,1%), antiagregantes plaquetarios 55 (20,2%) y ambos 10 (3,7%). En FA permanente/persistente recibían ACO 171 de 191 pacientes (89,5 %) y en FA paroxística 36 de 81 (44,4%) (p< 0,0001). El ACO utilizado fue warfarina en 64 (23,5%) y un anticoagulante directo (NOAC) en 143 (52,6%). Conclusiones: la prevalencia de FA en la consulta cardiológica ambulatoria fue elevada, con mayor frecuencia en el sexo masculino y con una media de edad superior en diez años al resto de la población. El 95,3 % de las FA no valvulares tenía score de riesgo ³2 por lo que eran elegibles para ACO. La utilización de ACO fue elevada, pero fue más del doble en FA permanente/persistente que en FA paroxística, aunque la diferencia en edad o score de riesgo entre ambos tipos fue pequeña. La utilización de NOAC superó a la warfarina por más de 2 a 1.

Background: atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in clinical practice. There are few data in our country about the prevalence, presentation mode, thromboembolic risk profile and antithrombotic treatment of patients with AF in a cardiology outpatient clinic. Methods: patients with AF were obtained by searching through the electronic medical records of 10 cardiologists outpatient visits throughout one whole month (June-July 2015). Demographic factors, thromboembolic risk score, type of AF, and use of antithrombotic drugs were reviewed. Qualitative variables were analyzed using Fisher’s exact test, and quantitative variables using Student’s t test or Mann-Whitney test, as appropriate. Results: AF was recorded in 282 out of 1875 outpatient visits (15%), corresponding to 272 patients. The mean age of the patients with AF was 78.4+8.3 years, while it was 68.3+14 years in the non-AF patients (p <0.001). In males, 136 of 810 subjects had AF (16.7%); it was 136 of 1065 in females (12.7%) (p = 0.0171). The mean CHA2DS2-VASc score of non-valvular AF patients was 3.8 ± 1.4, while it was ³2 in 95.3%. Seventy percent of AF patients were found to have permanent/persistent AF, while the remainder 30% had paroxysmal AF. Permanent/persistent AF patients’ mean age was 79.2+7.9 years; it was 76.5+9 years in paroxysmal AF patients (p = 0.0207), while CHA2DS2VASc average score was 3.9+1.3 and 3.5+1.6 (p = 0.0099) respectively. Antithrombotic treatment was prescribed in 252 patients (92.6%), an oral anticoagulant (OAC) in 207 (76.1%), an antiplatelet in 55 (20.2%), and both in 10 (3.7%). OAC were prescribed in 171 of 191 (89.5%) patients with permanent/persistent AF, and in 36 of 81 (44.4%) (p < 0.0001) patients with paroxysmal AF. The prescribed OAC was warfarin in 64 patients (23.5%) and a direct anticoagulant (NOAC) in 143 (52.6%). Conclusions: the prevalence of AF in cardiology outpatients visits was high and most often found in males. The mean age of patients with AF was 10 years higher than the rest of the population. In 95.3% of non-valvular AF patients the CHA2DS2VASc score was ³2 which made them eligible for OAC. The use of OAC was high, but it was more than doubled in permanent/persistent AF compared to paroxysmal AF, although the difference in mean age or risk score between the two groups was small. The use of NOAC exceeded warfarin by more than 2 to 1.

Situación actual de la rehabilitación cardiaca en Chile / Current status of cardiac rehabilitation in Chile

Background: Cardiac rehabilitation (CR) programs play an important role in the control and prevention of new cardiac events. Aim: A survey was performed to evaluate the current situation of CR programs in Chile. Material and Methods: A questionnaire evaluating the structure of rehabilitation centers, characteristics of the rehabilitation programs and patients, management of risk factors, reimbursement methods, human resources and potential barriers for an efficient rehabilitation, was mailed to centers dedicated to CR in Chile. Results: Eight centers were contacted and seven responded. Coronary heart disease is the most common underlying disease of attended patients and CR is carried out mainly during phases II and III. All CR centers perform an initial assessment, stratify patients, plan and provide tips on physical activity and nutrition. Only three centers provide help to quit smoking. Lipid profile and blood sugar are assessed in 62% of centers. Most practitioners involved are cardiologists, nurses, physiotherapists and nutritionists, all trained in cardiopulmonary resuscitation. The main barrier for their development is the lack of patient referral from practitioners. Conclusions: Despite the recognized value of CR in the care of patients after a cardiac event, this study reveals the need for further development of such programs and improvement of patient referrals.

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en la práctica clínica / Cardiopulmonary exercise testing in clinical practice

Se realiza una revisión de las ventajas, interpretación y valor pronóstico de las actuales pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en la práctica clínica. La aptitud cardiorrespiratoria o capacidad aeróbica máxima con medición en forma directa del consumo máximo de O2 (VO2 pico, VO2 máx) es un importante predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y representa una ventaja significativa sobre la estimación indirecta del VO2 máximo de la ergometría convencional. Otros parámetros importantes reportados por las pruebas directas de esfuerzo cardiorrespiratorio son: 1) el cociente respiratorio (CR) o relación entre producción de dióxido de carbono y consumo de O2 (VCO2/VO2), medida relevante del esfuerzo en la prueba; 2) la reserva respiratoria (RR), usada para determinar posibles limitaciones pulmonares durante el ejercicio; 3) la eficiencia ventilatoria VE/VCO2, donde VE es ventilación minuto, medidas de intercambio gaseoso a nivel pulmonar que pueden verse afectadas tanto en enfermedades pulmonares primarias como en varias anormalidades cardíacas, ya sea embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral y otras condiciones que afectan el llenado ventricular izquierdo; 4) el pulso de O2, producto del volumen sistólico por la diferencia A-V de O2 (DA-VO2). Estos parámetros ayudan a comprender la dinámica del flujo sanguíneo y el intercambio gaseoso en diferentes enfermedades y, en el caso del VE/VCO2, también provee una información pronóstica independiente. La realización de pruebas cardiopulmonares de esfuerzo con medidas directas del consumo de O2 es una práctica fácil y de costo razonable, que agrega un valor significativo a la estratificación de pacientes con enfermedad cardíaca compleja así como aporta importantes datos para la prescripción de ejercicio a aquellos pacientes que han de participar en un programa de rehabilitación cardíaca.

A review of the advantages, interpretation and prognosticvalue of cardiopulmonary exercise testing in clinical medicine is provided. Cardiorespiratory fitness directly measured by peak oxygen uptake (peakVO2, VO2max) is an important predictor of mortality in patients with coronary heart disease and representsa significant advantage over estimation of peak VO2 by the standard exercise test. Other important parameters reported during cardiopulmonary exercise testing include: 1) respiratory exchange ratio (RER), which is the ratio of VCO2 to VO2, a relevant measure of effort on the test; 2) breathing reserve(BR), used to determine possible pulmonary limitation to exercise; 3) ventilatory efficiency (VE/VCO2)and end tidal CO2 which are measures of gas exchange in the lung, affected by both intrinsic pulmonary disease and various cardiac abnormalities such aspulmonary embolus, pulmonary hypertension, heart failure, mitral regurgitation, and other conditions affecting left ventricular filling; 4) O2 pulse, which is the product of stroke volume multiplied by the arterial-mixed venous O2 difference. These parameters help understand the dynamics of blood flow and gasexchange in various diseases states and, in the caseof VE/VCO2, also provide independent prognostic information. The implemention of cardiopulmonary exercise test is relatively easy and inexpensive andadds significant value to the stratification of patients with complex cardiac disease as well as providing important data for exercise prescription for patients participating in a cardiac rehabilitation program.